第一章　總　　則

     第一條　為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)，制定本實施辦法。

      第二條　本實施辦法適用于我省職工醫(yī)保全體參保人員。

第二章　總體要求

     第三條　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實省委九屆十一次、十二次全會部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)�；�金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

      第四條　堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實維護(hù)參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅持因地制宜，在整體設(shè)計基礎(chǔ)上，鼓勵各統(tǒng)籌區(qū)從實際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

第三章　門診共濟(jì)制度

     第五條　增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。

      第六條　建立健全職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機(jī)制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾�。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特�。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全普通門診費用統(tǒng)籌保障機(jī)制。普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)原則上確定為100元，統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)支付限額不低于400元，具體支付限額標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金承受能力自主確定。在職職工基金支付比例為50%，退休職工基金支付比例為60%。已經(jīng)開展普通門診統(tǒng)籌的統(tǒng)籌區(qū)，要做好與原門診統(tǒng)籌政策的銜接，確保普通門診統(tǒng)籌待遇水平不降低，充分發(fā)揮基金最大效能。隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強(qiáng)，各統(tǒng)籌區(qū)可逐步提高門診統(tǒng)籌支付比例和政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額。

      第七條　完善門診慢特病政策。各統(tǒng)籌區(qū)可以根據(jù)醫(yī)�；�金承受能力，確定門診慢特病病種，逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟(jì)保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金使用情況自行設(shè)置。不斷健全門診保障機(jī)制，逐步由病種保障向費用保障過渡。進(jìn)一步完善門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。

      第八條　健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費方式。各統(tǒng)籌區(qū)積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標(biāo)清晰的慢性病入手，對基層醫(yī)療服務(wù)實行按人頭付費。對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

      第九條　科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。做好藥品集中采購中選價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同，對醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。

      第十條　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策。各統(tǒng)籌區(qū)要進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策，根據(jù)基金承受能力，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高保障水平。

第四章　個人賬戶

      第十一條　改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本辦法實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。

       第十二條　嚴(yán)格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用�？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

     第十三條　個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。

第五章　管理與監(jiān)督

      第十四條　將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理，并且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道）管理。支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

      第十五條　加快推進(jìn)門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。結(jié)合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結(jié)算數(shù)據(jù)接口改造及交叉測試工作，2021年底前將符合條件的二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結(jié)算。

     第十六條　完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

     第十七條　建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制。進(jìn)一步完善個人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計。建立健全基金稽核制度，加強(qiáng)個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行稽核，實現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確�；�金穩(wěn)定運行。建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納、業(yè)務(wù)和財務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制，完善待遇支付和基金結(jié)算初審、復(fù)審、稽核三級審核機(jī)制，完善醫(yī)保、財政、稅務(wù)三方定期對賬機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險。

      第十八條　建立醫(yī)�；�金安全防控機(jī)制。嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強(qiáng)對定點機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購銷存和財務(wù)監(jiān)管，購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)實時對接，納入門診保障試點的定點零售藥店要定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告流轉(zhuǎn)處方、購銷臺賬和財務(wù)核算賬目，實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價格”轉(zhuǎn)變。壓實醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、市縣政府屬地責(zé)任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。重點查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒名頂替住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，“術(shù)中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。嚴(yán)肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關(guān)藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。

      第十九條　健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，貫徹落實協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴(yán)格評審評估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物分別達(dá)到90%、80%、60%左右，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。

第六章　組織實施

      第二十條　建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制由省負(fù)總責(zé)，各統(tǒng)籌區(qū)抓落實，各級醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，建立相關(guān)部門協(xié)調(diào)機(jī)制。省醫(yī)療保障局、省財政廳要會同相關(guān)部門加強(qiáng)對各統(tǒng)籌區(qū)的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力。

      第二十一條　各統(tǒng)籌區(qū)要結(jié)合本地實際，在2021年10月底前出臺實施細(xì)則，2022年1月1日起執(zhí)行。要進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡，已經(jīng)開展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)，尚未開展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動實施，各統(tǒng)籌區(qū)實施細(xì)則要在2021年11月10日前報送省醫(yī)療保障局、省財政廳備案。

      第二十二條　創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

第七章　附　　則

      第二十三條　本實施辦法由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起執(zhí)行。